Kvalitativní mapující - výzkum mezi psychoterapeuty

Velikost vzorku: 23 individuálních rozhovorů

Sběr dat: 1.7  - 15.7.2020

Zprávu vypracoval: Pavel Pařízek

Cíl výzkumu: v mapovacím výzkumu jsme se zaměřovali na tyto oblastní psychoterapeutické práce: typický profil klientů, hlavní problémy soukromé praxe, zdroje klientů, způsoby určování ceny za hodinu práce a zkušenost s online terapií během Covidu.

Nízká míra specializace

Zhruba 20 až 30 procent respondentů uvádělo, že k nim chodí určitá specifická klientela (poruchy osobnosti, děti apod.) na kterou se zaměřují. Za specialisty by se ovšem pravděpodobně sami neoznačili,a to z toho důvodu, že to není v naší práci zvykem. Zbytek terapeutů se identifikovalo s termínem “obecný terapeut”. Část nevyprofilovaných terapeutů o určité specializaci do budoucna uvažuje, ale zatím není schopna určit, co to bude. Mají dojem, že specializace je něco, co přichází samo s věkem a praxí. Tento postoj se objevoval majoritně u mladších terapeutů. Ty měli také dojem, že profil jejich klientů je určován hlavně věkem. “Starší klienti za mnou prostě nepůjdou.”
V této oblasti by bylo vhodné zjistit, jestli je míra specializovanosti ovlivňována strachem z toho, jestli by se terapeut na specializovaném trhu uživil. Při pohledu zvenku má tento pohled určitou validitu, ale samotní specializovaní terapeuti uváděli, že jejich specializace je velkým zdrojem příjmu klientů. “Jsem tím prostě známá a lidi s tím za mnou chodí.”

Terapeuti také někdy zmiňovali, že jejich specializace vyvstala díky rozšíření doporučení mezi specifickou skupinou, např. sportovci. Na druhou stranu také uváděli, že mnohdy skutečný problém leží jinde, než s čím klienti přichází, což by do určité míry činilo specializaci méně relevantní.

Většina terapeutů má ke své praxi ještě jeden či více úvazků. Terapeutickou práci mají většinou orientovanou do bloků, např. půlden v pondělí, plus celou středu a čtvrtek. Množství klientů, kolik jsou schopni za týden přijmout, si určují podle energie. Je znát, že si hlídají energetický výdaj, aby mohli svoji práci dělat dlouhodobě. Maximum klientů za týden se odhadem pohybuje kolem 20.

“Hlídám si kolik udělám klientů za týden, 30 jde na mě už moc, to už cítím hodně, 20 se dá pro mě dlouhodobě vydržet.”

Největším problémem soukromé praxe je propagace

Jako hlavním problémem, které terapeuty ve svých praxích trápí, se jednoznačně vyrýsovala sebepropagace. Mezi terapeuty je vůči sebe-propagaci a marketingu silná averze. Faktory sytící tuto averzi jsou technické, informační a morální povahy. Terapeuty marketing nebaví, neví jak na to, a nevěří, že něco takového vlastně funguje a implicitně hovoří o nemoralitě takového počínání. “Raději bych trávila čas něčím jiným, tohle mi přijde jako neproduktivní trávení času.” Terapeuti by v ideálním případě nejraději seděli ve svých terapeutovnách a klienti by za nimi chodili sami.

O propagaci se často hovořilo jako o něčem nad čím často terapeuti prokrastinují. “No tak tohle je můj dlouhodobý největší dluh, vím že bych to měl dělat ale nemůžu se k tomu dokopat.”
Někteří terapeuti mají rezervovaný postoj k marketingu. Tento postoj je ovlivněn obecným vnímáním marketingového odvětví a také charakterem terapeutické práce, která prioritně respektuje hranice jednotlivce. Na druhé straně je marketing často vnímán jako obor, který se zaměřuje na překračování těchto hranic v zájmu prodeje. Někteří terapeuti pak mají dojem, že dobrá práce se musí prodat sama a pokud by se neprodali, tak to musí znamenat, že nedělají dobrou práci.

Negativní postoje k propagaci a nízké schopnosti jsou jedním z vedoucích faktorů, které terapeuty odrazují od volné nohy. O vstupu na volnou nohu bylo referováno jako o něčem, k čemu je nutné dlouho sbírat odvahu. Cesta mladých terapeutů je tímto uvažováním poznamenána a vede k hledání “přikrytí”. Přikrytí má někdy povahu vstupu do terapeutického centra či do klinické psychologie. V terapeutickém centru jsou terapeuti ochotni platit poměrně vysoké poplatky z každé terapie či vydržet nepříjemné prostředí klinické atestace.

“No já vím, že si tady berou poměrně vysokou částku z každého sezení, ale zase nemusím nic řešit od klientů až po nájem místnosti.”

“Já to řeknu narovinu, do kliniky bych šel, abych pak měl smlouvu s pojišťovnou, pak bych měl vystaráno do konce života.”

Je nutné ovšem dodat, že potřeba “přikrytí” není zcela motivováno příjmem klientů - další silné motivy jsou potřeba učit se, kolektivu a disperse odpovědnosti.

Terapeuti spontánně uváděli, že co v oboru schází, je centrální seznam terapeutů, na který by se mohli případně odkazovat a přeposílat klienty, či přes který (jeho rezervační systém) by přicházeli klienti. Z tohoto úhlu často referovali na projekt #delamcomuzu jako ideální příklad. Terapeuti vnímali náš obor jako vnitřně roztříštěný, vadila jim jeho nejednost a legální nezakotvenost.

Další zajímavé problémy, které se ve výzkumu vyfiguřily, bylo rušení sezení klienty, nedůvěra vůči terapii jako takové, nalezení vhodné terapeutické místnosti, objednání terapie nevhodným klientem. Jako speciální oblastí se ukázalo klinické prostředí, které generovalo specifické problémy. Jako hlavní problémy byly reportovány: byrokratická zátěž, tlak na přijímání klientů, systém vzdělávání a nemotivovaní klienti.

Z pohledu na uvedené problémy nám vystupuje zřetelná figura preference přímé práce s klienty. V kontextu veškerých problémů, která naše práce přináší, nebylo téma samotné terapeutické práce zmíněno prakticky vůbec. Veškeré nejzávažnější problémy se nacházejí mimo přímou práci. Zaznamenali jsme postoj, kdy terapeut preferoval, aby mimo jeho práci fungoval i systém plateb. Terapeut by preferoval, kdyby klient přišel a odešel a mezitím by se na pozadí automaticky vyřídila platba a on nemusel přijít s penězi vůbec do kontaktu.

Terapeutický trh stojí na doporučení

Při analýze zdrojů klientů se ukázalo, že trh stojí zejména na prostřednících. Terapeutům nejčastěji chodí klienti na doporučení ze svého okolí, od jiných terapeutů, bývalých klientů, přes psychiatry a lékaře. Tento systém je vnímán jako normální a terapeuti vstupující na trh s ním automaticky počítají. Jejich představa je taková, že vybudovat praxí je právě kvůli systému referencí dlouhodobý proces.

“Ono to prostě nějaký rok trvá, než si vybudujete reference.”

Z hlediska budoucnosti si myslí, že systém doporučování bude stále dominantním nástrojem získávání klientů s tím, že se ale jeho podíle nepatrně zmenší ve prospěch přímé cesty skrz webové stránky.

Z hlediska trhu je ovšem systém založený většinově na prostřednících symptomem nedokonalého trhu, jedná se spíše o prototrh než o skutečné tržiště, vzniká “úzké hrdlo”. Systém prostředníků má taky za následek, že se nakupující rozhodují z velmi omezených možností, hrozí, že do konce nákupní cesty nedorazí a vzniká falešný dojem specializace prostředníků.
 

Pokud se týká klientů, kteří přicházejí do služeb přímo, jedná se především o cestu skrz vlastní webové stránky. Minimum terapetů má zkušenost s placenou formou reklamy - sociální média, google. Její efektivitu ale hodnotí jako fungující.

Další cestu, kterou se klienti dostávají k terapeutům, je jejich edukační a publikační činnost. Tím jsou myšleny různé formy přednášek, seminářů, workshopů, psaní článků a natáčení videí. Zanedbatelné minimum terapeutů zmínilo placené adresáře jako je Známý Lékař.

Zvláštním případem získávání klientů je práce v terapeutickém centru, které se stará o získávání klientů.

Cena za terapii se určuje podle ostatních

Nejvýraznější trend při určování vlastní ceny za hodinu terapie je orientace podle ceny, která je běžná v okolí. Absolutní většina terapeutů nechtěla vybočovat z řady. Separátní uvažování při určování ceny jsme nalezli u začínajících terapeutů či terapeutů ve výcviku. Tato skupina silně vnímala, že jejich ceny určuje jejich postavení v terapeutické hierarchii. Vnímají se jako novicové a není pro ně přijatelné, aby si účtovali ceny jako například jejich výcvikový terapeuti. Určování ceny bylo pro některé terapeuty složitým procesem a museli ji řešit v supervizi či intervizi.

Cena je vnímána jako vztahový nástroj: “Pokud bych od toho podnikatele přijala ty peníze, co mi nabízel, tak bych měla pocit, že nade mnou získal moc.” Pro terapeuty není neobvyklé účtovat zvláštní sazbu. Při zvláštních případech jdou s cenou výrazně dolů či jsou ochotni pracovat i zdarma. Výše ceny je vnímána i jako klientský filtr. Určitá část terapeutů se nebojí zvýšit svoje ceny v případě, že mají přebytek poptávky.

Online terapie všechny příjemně překvapila

Před Covidem převažovaly ze strany terapeutů k online terapii nedůvěřivé až negativní postoje. “Nikdy v životě bych si nemyslela že budu používat online….”. I když někteří terapeuti nabízeli své služby před tím jednalo se o minimální množství. Někteří terapeuti přímo online terapii nenabízeli ve svých veřejných nabídkách, ale používali ji například pro dlouhodobé klienty kteří se z důvodů životní situace například museli přestěhovat. Jako hlavní bariéra vůči distančním formám terapie byla především vnímaná nízká efektivita této formy a jako jediná “pravá” terapie se považovala prezenční.

Z tohoto hlediska byl Covid pro náš obor gamechanger, jak k výrazné změně postojů došlo. Absolutní většina terapeutů reportovala příjemné překvapení z efektivity práce touto formou.

“S online terapii jsem byl velice příjemně překvapena.”,

“Myslímm že se to dá efektivitou srovnat s klasickou terapii, udělali jsme hodně tady práce.”

Terapeuti o online terapii hovoří jako o novém legitimním nástroji terapeutické práce. Po Covidu zůstalo v distančním formách terapii cca 20-30 procent klientů.

Při mapování využití online terapie jsme objevili nový trend. Část mladší populace se objednává nejdříve u terapeuta nejdříve na online sezení a až poté přechází do prezenčního sezení. Dlouhodobě jsme předpokládali že tento postup je spíše opačný až když se naváže dobrý vztah v prezenční formě tak je možné přejít do online modu. Jev si vysvětlujeme tak, že pro určitou část mladší populace je online prostředí bezpečným prostředkem prvokontaktu, který potřebují k tomu aby se odvážili přejít do klasické formě komunikace. Terapeuti kteří tedy vůbec nenabízejí online formu terapie tak přicházejí o tuto část klientely.

Srovnání online a offline modu terapie

Internet je vnímán terapeuty jako liberalizační nástroj. Vztah mezi terapeutem a klientem se více zrovnoprávňuje což přináší své výhody a nevýhody. Na klienty jsou kladeny větší nároky z hlediska prostoru. Zatímco v klasické terapii se o bezpečný prostor stará terapeut v online modu je tato povinnost přenesena na klienta. Někteří klienti této nemohli tomuto nároku dostát a terapii přerušili . Někteří mladí terapeuti uváděli že měli dojem že jim online komunikace umožnila přístup ke klientům, kteří by se u nich normálně neobjednali právě kvůli jejich věku. “Starší lidé ke mě normálně nepůjdou, ale na internetu se ty rozdíly mezi námi stírají.” Naší zatím neověřenou hypotézou je že online prostor nutí terapeuta k větší aktivitě. V klasické terapii může být terapeut ve více pasivním módu a vyčkávat s čím příjde klient. Je možné že právě proto část terapeutů reportovala větší náročnost vytvoření kontaktu a větší únavu po terapiích ve srovnání s klasickým kontaktem.

Z nevýhod online kontaktování byly především uváděna větší energetičná náročnost. “Po Skypu se cítím vždycky více unavená.” Tento fenomén se ovšem netýká pouze terapií a získal samostatné označení Zoom fatique. Kromě celkové větší náročnosti terapeuti specificky uváděli specificky větší náročnost vytvořit kontakt, především prvokontakt. Z dalších nevýhod bylo uváděná větší strnulost při video hovorech. Terapeuti měli pocit, že během online terapie se jim hůře ladilo na vlastní tělesné prožívání.

V tom jak se lišila kvalita kontaktu se terapeuti rozcházeli. Pro někoho to bylo horší: “Není to prostě ono.” a pro někoho i lepší: “S určitými klienty jsem cítila, že naše práce jde hloubš”. Tyto rozdíly si terapeuti vysvětlovali, jak povahou online komunikace tak rozdílností klientů: “Prišlo mi že u klientů, kteří jsou zatížení studem, byl ten kontakt lepší protože se nemusel tolik zabývat tím jaké jsou moje reakce.”

Ohledně vnímání kvality kontaktu ale existovala obecná shoda v oblasti prvokontaktu. Prvokontakt v online prostoru byl vnímán jako náročnější a slabší. Terapeuti měli dojem, že k dobrému kontaktu je nejdříve vidět osobně a až po nějaké době je možné přejít do online modu. Spekulujeme, že co terapeutům schází je “nahraný” somatický vzorec klienta ze kterého by mohli vycházet.

Jako samostatný fenomén se ukázala terapie po telefonu, která nesla silné asociace k psychoanalýze. “No v psychoanalýze se taky moc nevidíme a spíše se slyšíme.”

Bariery k online terapii

Poslední sledovaná položka při výzkumu byly důvody, pro které klienti nepřešli během Covidu do distanční terapie. Jako hlavní překážka se ukázala ze strany klientů neschopnost zařídit si v domácích podmínkách takový stupeň bezpečí jako u terapeutů. Tato překážka úzce souvisí s Covidovou situací, kdy byl omezen pohyb ve venkovních prostorech a lidé byli nuceni obývat společné prostory domácností. V druhé řadě se problémem ukázaly technické překážky, tím myslíme nedostatek techniky (internet), tak i technických znalostí. Je zajímavé že jako hlavní překážky distančních forem terapií nebyla samotná forma terapie, překážky technického rázu (nedostatek prostor, technika).

Z dalších překážek se ukázala jako významná preference osobního kontaktu, která by klientům v distanční formě chyběla. Jako poslední překážku jsme indikovali nedůvěru ze strany klientů vůči této formě terapie. Někteří klienti jsou si vědomí snadnosti pořízení záznamu a bojí se potencionálního zneužití.